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  调查组提出的事故预防和整改措施开展下一步工作,防范遏制类似事故再次发生。

  为查明事故原因,查找事故暴露出来的安全风险隐患、管理漏洞和薄弱环节,推动解决存在的问题,防止类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律和法规规定,经市政府同意,于2025年5月8日成立了桂林平乐S302线”较大道路交互与通行事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由市政府副秘书长蒋易君担任组长,市公安局政治部主任韦星、市应急管理局副局长张建新及平乐县副县长、公安局局长吴江辉担任副组长,市公安局、市应急管理局、市交通运输局、市总工会等为成员单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过一定的调查查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关人员和单位的处理解决的建议,并针对事故原因及暴露出的明显问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

  2025年5月3日17时许,肖X驾驶粤AFK9355小型普通客车搭乘陈XX、钟XX、肖XX从桂林市阳朔县往平乐县二塘镇方向行驶,当车辆行驶至平乐县二塘镇牛角村S302线m路段时,车辆突然向左侧越过道路中心虚线驶入对向车道,粤AFK9355小型普通客车前部与相对方向从贺州市往阳朔县方向行驶,由陈X驾驶的桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂车)右前部发生碰撞,造成粤AFK9355小型普通客车驾驶员肖X当场死亡,乘客钟XX、陈XX送医后抢救无效死亡、肖XX受伤及两车不同程度损坏的较大道路交通事故。

  2025年5月3日17时8分许,平乐县公安局交警大队(以下简称平乐交警大队)接到110转警情“在平乐县二塘镇牛角村,一辆重型半挂牵引车与小型普通客车碰撞,有人受伤,报警人已打120”。接到警情后,平乐交警大队立即安排值班民警带领辅警赶赴现场,出警民警到达现场后,被现场执行抢救任务的医务人员告知小型普通客车内1人当场死亡、3人受伤被送往平乐县人民医院救治,出警民警立即将现场情况向大队值班领导及主要领导汇报,接报后,平乐交警大队立即启动应急预案,组织增援警力赶赴事故现场开展现场勘查、秩序维护、调查走访等工作,同时向平乐县公安局主要领导及市公安局交警支队指挥中心汇报有关情况。

  全市各级领导、有关部门接报后格外的重视。市委、市政府有关领导指示有关部门全力救治伤员,做好善后工作。市公安局政治部主任韦星立即带领市公安局交警支队有关同志到场听取事故处置、伤员救治等情况,指导下一步工作开展。平乐县委书记黄强立即带领平乐县有关同志到场组织指导救援处置。平乐县副县长、公安局局长吴江辉立即指示启动重特大事件应急预案,同时率领值班领导及相关警种负责同志赶赴事故现场和医院,部署指导现场勘查、伤员救治及善后处置等工作。

  经协调,自治区卫生健康委委派桂林医科大学第一附属医院神经外科、重症科两名专家到平乐县人民医院指导救治,市卫生健康委委派市人民医院儿科、骨科、重症专家赶赴平乐县人民医院协助救治。因伤者钟XX有血胸,经专家到场评估后,请桂林医科大学第一附属医院另派胸外科一名专家到平乐县人民医院指导救治。伤者肖XX经评估后转运至市人民医院进一步诊治,伤者陈XX、钟XX因伤情极其严重无法转院。经全力抢救无效分别于5月4日0时19分、5月4日1时23分宣告死亡。

  该事故处置没再次出现影响社会稳定的不良后果,经评估,事故应急响应迅速、组织指挥有序、善后处置有力,救援过程中无次生灾害、无衍生事故。

  肖XX,男,汉族,20XX年X月X日出生,身份证号:441424XXXXXXXX3032,系肖X儿子,户籍所在地:广东省XXXXXX,事故发生时乘坐粤AFK9355小型普通客车后排中间,在事故中受伤,无生命危险。

  经查,肖X驾驶证取得的时间、程序、成绩以及提交的相关凭证符合国家相关驾驶证申领规定,其参加机动车驾驶证考试过程的音视频因超过3年保存期限,未能调阅核查。肖X在申领驾驶证过程中未发现民警、辅警违规违纪情形。

  经查,陈X驾驶证取得的时间、程序、成绩以及提交的相关凭证符合国家相关驾驶证申领规定,其参加机动车驾驶证考试过程的音视频因超过3年保存期限,未能调阅核查。陈X在申领驾驶证过程中未发现民警、辅警违规违纪情形。

  (2)经平乐县公安局进行、、、氟胺酮毛发测定(荧光免疫层析法)检测:

  1.粤AFK9355小型普通客车:所有人:陈XX,登记地址:广东省XXXXXX,颜色:黑,使用性质:非营运,品牌型号:比亚迪牌/BYD6470ST6HEV1,车辆识别代号:LGXC74C41XXXXXXXX,发动机号:S23XXXXXX,注册日期:2023年4月24日,检验有效期至2027年4月30日,车辆状态正常,保险情况:机动车第三者责任强制保险,投保公司:中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司,保险单号:PDZA20254401XXXXXXXXXX,保险期限:自2025年4月7日0时起至2026年4月6日24时止;机动车商业保险(包括新能源汽车损失险、新能源汽车第三者责任保险、新能源汽车车上人员责任保险、附加医保外医疗费用责任险等),投保公司:中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司,保险单号:PDAA2025440XXXXXXXXXX,新能源汽车第三者责任保险300万元,车上人员责任保险(司机)1万元,车上人员责任保险4座×1万元/1座,保险期限:自2025年4月7日0时起至2026年4月6日24时止。车辆核定载客5人,实际载客4人。

  经查,该车在申请注册登记时提供的凭证齐全,未发现存在虚假嫌疑,符合国家机动车登记相关规定。该车车架号与车辆档案资料车架号一致,车辆轮胎规格、车辆品牌型号、座位及安全带等部件与档案记载一致,无非法改装情况。该车在注册登记过程中未发现民警、辅警违规违纪情形。

  2.桂J18096重型半挂牵引车,所有人:黄XX,登记地址:广西贺州市XXXXXX,颜色:红,使用性质:货运,品牌型号:解放牌/CA4250P66K24T1A1E5,车辆识别代号:LFWSRXSJ4XXXXXXXX,发动机号:53XXXXXX,注册日期:2019年8月8日,检验有效期至2025年8月31日,车辆状态正常,保险情况:机动车第三者责任强制保险,投保公司:中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司郴州中心支公司宜章支公司,保险单号:ACHSF22CTPXXXXXXXXXX,保险期限:自2024年10月13日11时起至2025年10月13日11时止;机动车商业保险,投保公司:中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司,保险单号:PDAA202443010XXXXXXXXXX,机动车第三者责任保险100万元,保险期限:自2024年10月15日0时起至2025年10月14日24时止。车辆核定载客2人,实际载客1人。车辆整备质量8805kg,准牵引总质量40000kg。

  经查,该车在申请注册登记、转让时提供的凭证齐全,未发现存在虚假嫌疑,符合国家机动车登记、转让相关规定。该车车架号与档案收存的注册时拓印的车架号一致,车辆轮胎规格、车辆品牌型号、车辆颜色、车外廊长宽高及钢板弹簧片数等部件与档案记载一致。该车在注册登记、转让登记过程中未发现民警、辅警违规违纪情形。

  经查,该车在申请注册登记、转让登记时提供的凭证齐全,未发现存在虚假嫌疑,符合国家机动车登记、转让相关规定。该车车架号与档案收存的注册时拓印的车架号一致,车辆轮胎规格、车辆品牌型号、车辆颜色、车外廊长宽高及钢板弹簧片数等部件与档案记载一致,但存在加装篷布杆、后防护装置不全的情况,其他无改装。该车在注册登记、转让登记过程中未发现民警、辅警违规违纪情形。

  (1)粤AFK9355小型普通客车制动系性能无法检测、转向系性能无法检测、行驶系性能无法检测;车辆左前、右前照明信号装置均损坏,线路断开,系事故造成,未发现其余照明信号装置存在异常;车辆事发时的档位处于“D”档状态,事发前车速至碰撞瞬间车速趋于平稳,未检见存在明显加/减速状态,转向信号开关状态处于关闭状态,定速巡航系统状态和自适应巡航系统状态为开启未激活状态。

  (2)桂J18096重型半挂牵引车制动系性能合格、转向系性能合格、行驶系性能合格;车辆前部左、右照明信号装置损坏,系事故造成,未发现其余照明信号装置存在异常。

  (3)桂JE581挂重型自卸半挂车制动系性能合格、行驶系性能合格,照明信号装置性能合格。

  (1)粤AFK9355小型普通客车事故数据记录器唤醒时刻(0时刻)车速为66km/h(即碰撞瞬间的行驶速度)。

  (2)桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂车)开始制动的车速约为42km/h。

  事发时,桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂)由南向北行驶,粤AFK9355小型普通客车由北向南行驶,双方车辆行驶至平乐县二塘镇牛角村S302线小型普通客车越过道路中心黄色虚线驶入对向车道,其车身前部与桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂车)右前部在事故现场路面东侧车道内发生碰撞,桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂车)采取制动措施并在事故现场路面遗留两条轮胎制动印痕,其中西侧制动印痕起点位于东侧车道内,终点位于道路中心黄色虚线小型普通客车车身发生逆时针旋转并跌至路外。

  平乐县三鑫混凝土有限公司出具的磅码单,证实桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂车)毛重48620kg,皮重16805kg,净重31815kg,车辆未超载。

  事故发生在白天,事故现场位于平乐县二塘镇牛角村S302线″,道路呈南北走向,北往平乐县沙子镇,南往平乐县二塘镇,东西两侧为果园,道路中心黄色虚线划分双向机动车车道,车道宽380cm,道路两侧白色实线为机动车边缘线cm。事故现场无视频监控,道路为沥青路面、标线清晰、道路平直、视线良好。

  根据平乐县二塘镇马家气象观测站监测:平乐县二塘镇2025年5月3日12时至18时为多云天气,期间无降雨,极大风速5.6m/s,极大风向为东。

  1.肖X穿拖鞋驾驶粤AFK9355小型普通客车在道路上行驶,未督促车上乘坐人员使用安全带,当车辆行驶至事发路段时车辆突然向左侧越过道路中心虚线驶入对向车道与对向直行车辆发生碰撞,其行为违反了《中华人民共和国道路交互与通行安全法》第三十五条、《中华人民共和国道路交互与通行安全法实施条例》第六十二条第(三)项、《广西壮族自治区道路交互与通行安全条例》第四十条第二款之规定,是导致此次事故发生的直接原因之一。

  2.陈X驾驶桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂车)行经弯道视线不良路段时,未谨慎驾驶减速慢行,未注意仔细观察确保安全,与对向来车会车时越过道路中心线,其行为违反了《中华人民共和国道路交互与通行安全法》第三十八条之规定,是导致此次事故发生的直接原因之一。

  事故调查组一致认定:桂林平乐S302线”较大道路交通事故属于较大生产安全责任事故。

  平乐县120急救中心接到群众急救呼叫电话后,立即通知离事发现场最近的平乐县沙子镇中心卫生院(以下简称沙子镇卫生院)安排救护车到现场救治,同时派平乐县人民医院救护车赶赴现场。沙子镇卫生院医护人员首先到达现场,评估现场1人死亡、3人受伤,并立即对伤势最重的陈XX进行紧急救治,同时将现场情况上报沙子镇卫生院领导,但未将现场情况反馈平乐县120急救中心。不久后,平乐县人民医院派出的医护人员到达现场,沙子镇卫生院医护人员将现场情况与对方做了沟通,在对伤者陈XX进行现场救治处理后,沙子镇卫生院医护人员立即将陈XX送往平乐县人民医院救治。

  平乐县人民医院急诊科按照平乐县120急救中心指令派本院救护车于沙子镇卫生院救护车到达事发现场后不久到达,平乐县人民医院出现场的医护人员与沙子镇卫生院出现场的医护人员就现场情况做沟通后,立即对伤者钟XX、肖XX进行紧急救治,对经评估死亡人员情况做确认,并将现场情况向医院领导汇报,在对伤者钟XX、肖XX进行现场救治处理后立即送回医院进一步救治。平乐县人民医院领导在了解现场情况后,立即启动应急救治联动机制,通知相关临床科室做好救治准备工作,将情况上报平乐县卫生健康局请求上级医疗机构派专家支援。在伤者被送到医院后,医院相关领导到场组织医院多学科团队会诊联合救治,向平乐县卫生健康局汇报相关救治情况,与上级医疗机构委派的专家对接伤者病情,专家到场后,在专家的指导下组织对伤者的进一步救治。

  平乐县卫生健康局应急办在接到平乐县人民医院上报相关情况后,立即向局领导进行汇报,相关局领导接报后立即赶往医院靠前指挥协调。在报请平乐县委办、县政府办批准后,平乐县卫生健康局向桂林市卫生健康委员会报告相关情况,但没有按照“事发30分钟内口头上报”的要求上报信息,导致信息倒流。

  事发路段由平乐公路养护中心进行日常养护管理,道路类型为山岭重丘二级公路,路基宽度12m,路面宽9m,沥青砼路面,设计行车速度40km/h,平乐公路养护中心在省道S302线Km/h标志。经桂林公路发展中心派人实地勘查确认,事故发生点段128km+900m为直线路段,该点段前后为弯道路段,128km+800m路段弯道半径为350m,129km+200m路段弯道半径为650m,符合有关技术规范要求,事发路段标线清晰、路面平整、视距良好,事故现场全路段路面无堆积物。

  经查,平乐交警大队研究制定、组织实施《2025年“五一”假期道路交互与通行安全管理工作方案》,对“五一”假期道路交互与通行安全形势做多元化的分析研判,部署安排勤务,开展了隐患排查、巡逻管控、违法查处、交通安全宣传劝导等工作。事发当天,平乐交警大队二塘中队根据勤务安排,在辖区省道S302线进行了巡逻管控、交通整治。

  1.肖X承担此次事故的主要责任,涉嫌交通肇事罪,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

  2.陈X驾驶桂J18096重型半挂牵引车(牵引桂JE581挂重型自卸半挂车)行经弯道视线不良路段时,未谨慎驾驶减速慢行,未注意仔细观察确保安全,与对向来车会车时越过道路中心线挂重型自卸半挂车存在加装篷布杆、后防护装置不全的情况,建议平乐交警大队对其交通违背法律规定的行为依法处理。

  3.沙子镇卫生院医护人员到达事故现场后,虽然将现场情况上报了沙子镇卫生院院领导,但未将现场情况反馈平乐县120急救中心,对该情况建议桂林市卫生健康委员会按规定予以处理。

  在此次事故应急信息报送方面,平乐县卫生健康局未按照“事发30分钟内口头上报”的要求向市卫生健康委上报信息,导致信息倒流,对该情况建议市卫生健康委按规定予以处理。

  (一)市道路交互与通行安全综合整治工作专班在2025年6月第3次工作推进视频调度会上,对进一步深化警医合作加强道路交互与通行事故医疗救治进行了部署,对沙子镇卫生院医护人员到达现场后未将现场情况反馈平乐县120急救中心、平乐县卫生健康局未按照“事发30分钟内口头上报”的要求向市卫生健康委上报信息,导致信息倒流的问题进行通报批评。

  (二)平乐县公安局已部署开展道路交互与通行违法整治专项行动,提出“2025年期间不再发生较大道路交通事故,交通事故死亡人数下降”的工作目标。平乐交警大队从强化路面管控、深化勤务部署、发挥“交所合一”警务机制效能、加强交通安全宣传和隐患排查整改等方面,推进下一步事故防控工作开展。在事发后,积极联合平乐公路养护中心对事发路段进行了安全升级,增设限速牌、爆闪灯,完善急弯警告、事故多发、路口让行等标志。

  桂林平乐S302线”较大道路交通事故给人民群众生命财产造成了较大损失,造成了一定的社会负面影响,教训深刻。为认真吸取事故教训,举一反三,采取比较有效的防范措施,防范类似事故再次发生,提出以下措施建议:

  (一)平乐县政府要格外的重视道路交互与通行安全工作,认真贯彻落实好《全市安全生产治本攻坚三年行动实施方案(2024—2026年)》要求,从人、财、物、机制等方面支持道路交互与通行安全工作,持续深化巩固道路交互与通行安全综合整治工作成效,促进辖区道路交互与通行安全形势稳定向好。

  (二)平乐县公安局要加强请示汇报,积极争取平乐县委、县政府对道路交互与通行安全工作的支持;要全力抓好道路交互与通行违法整治专项行动的推进实施,确保实现“2025年期间不再发生较大道路交互与通行事故,交通事故死亡人数下降”的工作目标。平乐交警大队要积极向平乐县公安局汇报工作,定期深入分析研判辖区近年来事故特点,切实发挥道路交通安全综合整治和“交所合一”机制优势,根据辖区近年来事故特点,逐步提升重点路段警力的覆盖率、管事率,重点时段勤务安排的科学性、灵活性,重点违背法律规定的行为打击的精准度、匹配度,坚决遏制辖区亡人事故多发势头。

  (三)市卫生健康委要联合市应急管理局、市交通运输局、市公安局、市消防救援支队等部门,加强完善交通事故信息互通制度,确保信息实时共享,上报信息准确、口径统一。要逐步构建高效的交通事故伤员救援救治联动机制,定期开展会商,强化部门间的协同配合能力。要逐步加强对全市医疗系统应急信息报送工作的专项培训,深入解读应急信息报送规范和要求,确保应急信息报送及时、准确、完整。要加强组织急救人员创伤救治培训和应急演练,提升基层医院救治能力,多举措推进县级人民医院创伤中心建设,促进创伤救治工作更规范有序。平乐县卫生健康局要加强与应急管理、公安等部门的信息沟通协作,形成更强有力的应急联动机制;要逐步增强应急信息“事发30分钟内口头上报、1小时书面上报”的时效性意识,及时上报应急信息;要指导辖区医疗卫生单位接到120急救中心指令开展院前医疗急救时,严格按要求向120急救中心反馈现场信息,确保120急救中心及时掌握现场救治情况。

  (四)平乐公路养护中心要按照《中华人民共和国公路法》、《公路安全保护条例》、《公路养护工程管理办法》等的规定进一步履行好对辖区道路的管养职责。经实地查看,此次事故涉及的省道S302线交通标志标线设置不规范。平乐公路养护中心要根据社会发展实际,结合当前道路特点,对辖区省道S302线的交通标志标线做全面安全升级,进一步规范完善道路沿线已有的交通标志标线设置,并积极主动对辖区其他管养道路安全风险隐患进行排查整改,全力保障沿线群众出行安全。同时桂林公路发展中心要监督指导平乐公路养护中心尽快完成对辖区省道S302线的全面安全升级工作。